FORMULARIO DE ACREDITACION
DATOS DEL MEDIO
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TIPO DE MEDIO
Gráfico		Web
Radio		Agencia
Tv		Otro
COBERTURA		FRECUENCIA
General		Diaria
Deportes		Semanal
Automovilismo		Mensual
		Otro
Circulación
DATOS DEL REPRESENTANTE
Periodista		Fotógrafo / Camarógrafo
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Apellido:
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Sexo:		Masculino	Femenino
Telefono / Fax
Celular
Email
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A:
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